Examen des contre-indications potentielles pour la thérapie d'exposition prolongée pour le SSPT (2024)

Abstrait

Bien que l'exposition prolongée (EP) ait reçu le soutien le plus empirique de tous les traitements du trouble de stress post-traumatique (ESPT), les cliniciens hésitent souvent à utiliser l'EP en raison de la conviction qu'elle est contre-indiquée pour de nombreux patients atteints de SSPT. Cela est particulièrement vrai pour les patients atteints de SSPT avec des problèmes de comorbidité. Étant donné que le SSPT a des taux élevés de comorbidité, il est important de déterminer si l'EP est effectivement contre-indiquée pour les patients présentant divers problèmes de comorbidité. Par conséquent, dans cette étude, nous examinons les preuves pour ou contre l'utilisation de l'EP avec des patients présentant des problèmes qui coexistent souvent avec le SSPT, y compris la dissociation, le trouble de la personnalité limite, la psychose, le comportement suicidaire et l'automutilation non suicidaire, la consommation de substances troubles et la dépression majeure. Il est conclu que l'EP peut être utilisée de manière sûre et efficace chez les patients présentant ces comorbidités et est souvent associée à une diminution du SSPT ainsi qu'au problème de comorbidité. Dans les cas de comorbidité sévère, cependant, il est recommandé de traiter le SSPT avec une EP tout en fournissant un traitement intégré ou simultané pour surveiller et traiter les problèmes de comorbidité.

Mots clés:ESPT, comorbidité, exposition prolongée, (contre)indications

De nombreuses études contrôlées ont démontré l'efficacité d'une exposition prolongée (EP ; Foa, Hembree, & Rothbaum,2007), une forme de thérapie cognitivo-comportementale basée sur l'exposition axée sur la réduction du SSPT et de la psychopathologie associée (voir pour une méta-analyse Powers, Halpern, Ferenschak, Gillihan, & Foa,2010). L'EP comprend des éléments de psychoéducation,en directl'exposition à des stimuli traumatiques redoutés mais sûrs, l'exposition imaginale et le traitement des souvenirs traumatiques. On pense que l'EP fonctionne à travers des mécanismes d'extinction de la peur, permettant au patient de s'engager émotionnellement et de traiter les souvenirs traumatisants en l'absence de résultats redoutés (par exemple, Foa et al.,2007). Sur la base des nombreuses études démontrant son efficacité, l'EP est considérée comme un traitement de choix du SSPT (Ballinger et al.,2004; Nemeroff et al.2006) et est recommandé dans le monde entier dans les directives officielles de traitement du SSPT, par exemple, la Société internationale pour les études sur le stress traumatique (Foa, Keane, Friedman et Cohen,2009); National Institute for Health and Clinical Excellence Guidelines on PTSD (NICE,2005). En effet, dans un rapport de l'Institute of Medicine (2007), la thérapie d'exposition était considérée comme la seule forme de traitement du SSPT avec une base de preuves suffisante. De plus, les gains réalisés en EP sont maintenus dans le suivi à long terme (5 à 10 ans après le traitement, Resick, Williams, Suvak, Monson, & Gradus,2012). Malgré son efficacité, la diffusion de l'EP dans la pratique clinique a été difficile, comme l'illustre la sous-utilisation de ce traitement par les thérapeutes. Dans une enquête menée auprès de psychologues aux États-Unis, seuls 17 % ont déclaré utiliser l'exposition imaginale pour traiter le SSPT (Becker, Zayfert et Anderson,2004). De même, une enquête auprès d'experts européens en traumatologie a révélé que l'exposition imaginale était le traitement le moins utilisé pour le SSPT (Van Minnen, Hendriks, & Olff,2010).

L'une des principales raisons rapportées par les cliniciens pour ne pas utiliser les techniques d'EP est la conviction que le traitement est contre-indiqué pour les patients atteints de SSPT présentant divers diagnostics et problèmes comorbides. Dans l'étude de Becker et al. (2004), par exemple, de nombreux cliniciens considéraient l'exposition imaginale comme contre-indiquée pour les patients présentant une comorbidité suicidaire (85 %), un trouble psychotique (85 %), une dissociation (51 %), tout diagnostic comorbide (37 %) ou un trouble anxieux comorbide (32 %). L'une des principales raisons de ne pas utiliser l'EP était la crainte d'une exacerbation des symptômes (à la fois des symptômes du SSPT et des symptômes comorbides). De même, l'étude de Van Minnen et al. (2010) ont constaté que les cliniciens pensaient que l'EP était moins indiquée pour les patients souffrant de dépression, en particulier lorsqu'ils avaient subi de multiples traumatismes dans l'enfance. De plus, le consensus parmi certains experts du SSPT (Cloitre et al.,2011) est qu'une approche de traitement basée principalement sur le traitement de la mémoire (comme l'EP) est inappropriée pour les cas de SSPT "complexe" (c'est-à-dire, le SSPT avec des caractéristiques associées telles que des symptômes dissociatifs et une dérégulation de l'affect et du comportement, pour les définitions, voir aussi Sar,2011). Cependant, étant donné que le SSPT a des taux élevés de comorbidité (79 à 88,3 % ; Kessler, Sonnega, Bromet, Hughes et Nelson,1995), ces contre-indications perçues conduiraient à l'exclusion de la majorité des patients atteints de SSPT de l'EP.

Le manuel d'EP (Foa et al.,2007) spécifie plusieurs contre-indications cliniquement déterminées pour le traitement : menace imminente de comportement suicidaire ou homicide, comportement d'automutilation grave récent (au cours des 3 derniers mois) et psychose actuelle. L'abus de substances et la dépendance ne sont pas des critères d'exclusion en soi, mais il est recommandé de traiter le trouble lié à l'utilisation de substances en même temps que l'EP. Les patients atteints de troubles dissociatifs sont inclus, tant que les symptômes dissociatifs ne l'emportent pas sur les symptômes du SSPT. En ce qui concerne les troubles de l'Axe II, les patients ne sont exclus de l'EP que lorsque le trouble est grave (par exemple, dans le cas d'un trouble de la personnalité limite (TPL) avec un comportement d'automutilation ou destructeur actuel et grave).

Plusieurs études ont spécifiquement abordé la question de savoir si la comorbidité est un prédicteur du résultat du traitement dans l'EP (par exemple, Feeny, Zoellner, & Foa,2002; Speckens, Ehlers, Hackmann et Clark,2006; Van Minnen, Arntz et Keijsers,2002). Aucune étude n'a révélé que la comorbidité (y compris la dépression, la dissociation, les troubles de la personnalité et la consommation de substances) prédisait une moins bonne issue du traitement. En effet, très peu de variables de prétraitement ont été trouvées pour prédire le résultat de l'EP. Par conséquent, les patients ne doivent pas être exclus de ce traitement hautement efficace sur la base de caractéristiques préthérapeutiques telles que la comorbidité. Cependant, certains experts affirment que ces résultats ne sont pas représentatifs car les patients présentant une comorbidité sévère sont souvent exclus des essais contrôlés randomisés (ECR) sur l'EP (par exemple, Spinazolla, Blaustein, & Van der Kolk,2005).

Pour encourager l'utilisation de l'EP dans la pratique clinique, il est important que les cliniciens soient informés des indications et contre-indications valables pour l'EP. À cette fin, nous passons en revue les recherches qui ont évalué si les conditions et problèmes comorbides qui sont très répandus chez les patients atteints de SSPT sont effectivement des contre-indications à l'EP. Ceux-ci comprennent la dissociation, le trouble borderline, la psychose, l'automutilation suicidaire et non suicidaire, les troubles liés à l'utilisation de substances et la dépression majeure. Nous abordons les raisons théoriques et cliniques possibles pour lesquelles chaque condition ou problème comorbide particulier pourrait interférer avec l'EP. De plus, nous explorons dans quelle mesure ces comorbidités sont effectivement exclues dans les ECR concernant l'EP en utilisant les études incluses dans Powers et al. (2010) méta-analyse comme point de départ (Tableau 1). De plus, nous passons en revue la valeur prédictive des problèmes de comorbidité par rapport au résultat du traitement de l'EP. Enfin, nous passons en revue les recherches disponibles sur l'EP pour ces patients, y compris les résultats d'ECR mentionnés dans Powers et al. (2010), ainsi que des effets dérivés d'études ouvertes et pilotes de programmes de traitement de l'EP ou de l'EP modifiée, visant spécifiquement à traiter les populations comorbides susmentionnées.

Dissociation

De nombreux patients atteints de SSPT présentent au moins certains symptômes de dissociation. Le DSM-IV décrit la dissociation comme « une perturbation des fonctions habituellement intégrées de la conscience, de la mémoire, de l'identité ou de la perception de l'environnement » (p. 477). La déréalisation et la dépersonnalisation sont les symptômes dissociatifs les plus courants chez les patients atteints de SSPT. Un examen a montré que 30 % des anciens combattants atteints de SSPT ont signalé des niveaux élevés de déréalisation (Hunter, Sierra et David,2004). De plus, plusieurs symptômes dissociatifs, tels que l'engourdissem*nt, font partie des critères diagnostiques du SSPT. À la lumière de Becker et al. (2004) étude, dans laquelle 51 % des cliniciens considéraientn'importe quelsorte de dissociation une contre-indication à l'EP, cela signifierait que de nombreux patients atteints de SSPT seraient exclus. Dans le manuel d'EP (Foa et al.,2007), la dissociation sévère et les troubles dissociatifs n'étaient pas considérés comme des contre-indications à l'utilisation de l'EP à moins que les symptômes de dissociation ne soient beaucoup plus importants que les symptômes du SSPT. Les cliniciens affirment qu'ils sont préoccupés par les exacerbations des symptômes dissociatifs à la suite de l'EP (en particulier le récit de souvenirs traumatisants pénibles). Théoriquement, on pourrait soutenir que la dissociation, en particulier l'engourdissem*nt émotionnel, peut entraver l'activation de la peur et ainsi interférer avec le traitement émotionnel, une condition nécessaire au succès de l'EP. Bien que Taylor et al. (2001) ont constaté que l'engourdissem*nt était négativement lié au résultat du traitement, d'autres études n'ont trouvé aucune relation de ce type (Jaycox, Foa et Morral,1998; Speck et al.2006). Cependant, la plupart des études n'ont pas contrôlé la dépression, une condition étroitement liée à l'engourdissem*nt (voir Feeny, Zoellner, Fitzgibbons et Foa, 2000). De plus, la dissociation est souvent abordée comme une construction générale unique, mais il s'agit en fait d'une construction très compliquée, comprenant une variété de symptômes (Bryant,2007).

Pour résoudre ces problèmes, Hagenaars, Van Minnen et Hoogduin (2010) ont étudié l'effet de la dissociation sur les résultats du traitement de l'EP chez 71 patients atteints de SSPT, en distinguant plusieurs phénomènes dissociatifs et en contrôlant la dépression. L'engourdissem*nt émotionnel, la dépersonnalisation et une tendance générale à la dissociation n'ont pas prédit une aggravation des résultats du traitement, ni l'abandon du traitement, même chez les patients présentant des niveaux élevés de ces symptômes. Au contraire, les patients présentant des niveaux de dissociation plus élevés (en particulier l'engourdissem*nt) avaient de meilleurs résultats que les patients présentant des niveaux d'engourdissem*nt inférieurs. Il est important de noter que la dissociation n'a pas empêché l'activation de la peur lors de l'exposition aux souvenirs traumatiques. Dans cette étude, la présence de troubles dissociatifs n'a pas été évaluée, mais les patients présentant des niveaux cliniques de symptômes dissociatifs ont été inclus et, lorsqu'ils ont été analysés séparément, les résultats n'ont pas été modifiés. Ces résultats sont conformes aux découvertes récentes selon lesquelles l'ajout d'une exposition (dans cette étude, la rédaction de comptes rendus, et non d'EP) à la thérapie cognitive était indiqué pour les patients présentant des niveaux de dissociation plus élevés (Resick Suvak, Johnides, Mitchell et Iverson,2012). Fait intéressant, dans la majorité des études (10/13) incluses dans Powers et al. (2010) méta-analyse, les symptômes dissociatifs ou les troubles dissociatifs n'étaient pas un critère d'exclusion, ce qui implique que les résultats trouvés dans les ECR peuvent s'appliquer aux patients ESPT présentant des symptômes dissociatifs (sévères).

Pris ensemble, il n'y a aucune preuve que les symptômes dissociatifs constituent une contre-indication valable à l'utilisation de l'EP, même pour les patients présentant des niveaux de dissociation sévères et cliniques. En fait, la dissociation était associée à un meilleur traitement émotionnel et à un meilleur résultat du traitement. Il est plus probable que la dissociation soit une stratégie d'évitement dysfonctionnelle (voir Briere, Scott, & Weathers,2005), empêchant les patients de traiter pleinement leurs souvenirs traumatisants et de maintenir ainsi les symptômes du SSPT. En conséquence, les patients présentant des symptômes dissociatifs (sévères) ne doivent pas être exclus de l'EP, mais doivent plutôt être encouragés à surmonter leur comportement d'évitement, comme c'est le cas dans l'EP, afin que leur structure de peur puisse être pleinement activée et que le traitement émotionnel puisse avoir lieu. Conformément à ce point de vue, plusieurs études ont montré que les symptômes de dissociation diminuent de manière significative après l'EP avec les symptômes du SSPT (Hagenaars et al.,2010; Harned, Korslund, Foa et Linehan,2012; Rothbaum, Astin et Marsteller,2005; Taylor et al.,2003).

Trouble de la personnalité limite

La recherche a indiqué que 24,2 % des personnes atteintes de SSPT ont également un trouble borderline (Pagura et al.,2010), et le trouble borderline comorbide est particulièrement fréquent chez les femmes souffrant de SSPT lié à des abus sexuels dans l'enfance (37 % ; Heffernan & Cloitre,2000). Les personnes atteintes de trouble borderline sont souvent considérées comme inappropriées pour la thérapie d'exposition pour le SSPT, y compris l'EP. Ces préoccupations sont basées sur la croyance que les patients borderlines sont incapables de tolérer l'exposition, en particulier l'exposition imaginale à des souvenirs traumatisants, et peuvent même s'aggraver (par exemple, devenir de plus en plus suicidaires, nécessiter une hospitalisation psychiatrique) pendant un tel traitement. Théoriquement, les patients atteints de trouble borderline possèdent un certain nombre de caractéristiques qui peuvent interférer avec l'obtention d'un engagement émotionnel efficace et la réduction de la peur pendant l'EP. Une caractéristique essentielle du trouble borderline est la dérégulation omniprésente des émotions, qui comprend une réactivité émotionnelle intense et l'évitement des expériences émotionnelles (Linehan, Bohus, & Lynch,2007). De plus, les patients atteints de TPL utilisent souvent une variété de stratégies de régulation des émotions inadaptées (par exemple, automutilation intentionnelle, dissociation, consommation de substances) qui peuvent à la fois interférer avec l'activation de la peur et causer des problèmes de sécurité pendant l'EP.

Il est important de noter qu'aucune des études sur l'EP de Powers et al. (2010) la méta-analyse a exclu les patients atteints de BPD. Cependant, toutes les études ont exclu les patients présentant des comportements qui coexistent fréquemment avec un trouble borderline sévère (par exemple, suicidabilité aiguë, automutilation grave non suicidaire, dépendance à une substance). Ceci est conforme aux recommandations du manuel d'EP (Foa et al.,2007), qui stipule que les patients ne doivent pas être exclus de l'EP sur la base d'un diagnostic de l'Axe II, mais que les personnes présentant des degrés graves de troubles de la personnalité peuvent être exclues pour d'autres raisons (par exemple, des cas de trouble borderline avec des comportements d'automutilation graves). Lorsque ces critères d'exclusion standard de l'EP sont utilisés, plusieurs études ont montré que les patients atteints de TPL ou de caractéristiques de la personnalité limite (BPC) s'améliorent autant que ceux sans BPD/BPC pendant l'EP standard (Clarke, Rizvi, & Resick,2008; Feeny et al.,2002). En outre, quatre études sur les traitements d'EP modifiés pour le SSPT lié à la maltraitance infantile ont rapporté avoir inclus des patients borderline dans leurs échantillons, y compris un ECR d'un traitement ambulatoire de 16 semaines impliquant une formation professionnelle suivie d'une EP modifiée (Cloitre et al.,2010), un ECR d'un traitement d'EP modifié en ambulatoire de 14 semaines (McDonagh et al.,2005), un essai ouvert d'un programme résidentiel de 3 mois de thérapie comportementale dialectique (TCD) et d'EP modifiée (Bohus, Kruger, Dyer, Priebe et Steil,2011), et des études de cas d'un traitement ambulatoire intensif bref (5 jours) basé sur l'EP (Hendriks, de Kleine, van Rees, Bult, & van Minnen,2010). Cependant, une seule de ces études a examiné l'impact du trouble borderline sur les résultats du traitement, concluant que les patients avec et sans trouble borderline s'amélioraient de manière comparable (Bohus et al.,2011). Toutes ces études sur l'EP modifiée incluaient des patients présentant une automutilation non suicidaire récente, mais excluaient les patients présentant une tendance suicidaire récente et/ou aiguë.

Pour examiner si ces résultats se généralisent à des patients borderline encore plus sévères, Harned et al. (2012) ont mené un essai ouvert d'un traitement intégré DBT et EP pour les femmes borderline récemment suicidaires et/ou automutilées atteintes de SSPT (n=13). Ce traitement d'un an utilise la DBT standard pour cibler l'automutilation intentionnelle et d'autres formes de dyscontrôle comportemental avant de mettre en œuvre l'EP simultanément avec la DBT en cours. L'EP a été modifiée en incorporant des compétences et des stratégies DBT (par exemple, pour surveiller et gérer le risque de suicide) dans le protocole d'EP standard et a été mise en œuvre en moyenne 13,5 séances hebdomadaires au cours de l'année de DBT standard (pour plus de détails, voir Harned,dans la presse). Entre le pré et le post-traitement, les patients atteints de trouble borderline sévère dans cette étude ont montré des améliorations importantes et significatives du SSPT (d=1,4, 70 % d'amélioration fiable, 60 % de rémission), l'automutilation intentionnelle et une variété de résultats secondaires liés au traumatisme (par exemple, dissociation, culpabilité liée au traumatisme, honte). Aucun patient n'a présenté d'aggravation fiable de l'ESPT ou d'automutilation intentionnelle. De plus, l'abandon du traitement était faible (23 %) et ne survenait qu'avant le début de l'EP.

Dans l'ensemble, il n'y a aucun support empirique pour exclure les patients borderline de l'EP qui répondent aux critères d'éligibilité spécifiés dans le manuel d'EP. En effet, plusieurs études ont montré que les patients atteints de TPL léger sont traités efficacement avec une EP standard. De plus, plusieurs études examinant les traitements d'EP modifiés (administrés seuls ou en combinaison avec des interventions de formation aux compétences DBT ou DBT) ont montré des résultats prometteurs chez les patients atteints de TPL plus sévères qui sont généralement exclus de l'EP (par exemple, ceux qui ont récemment eu des comportements d'automutilation graves) . Des recherches supplémentaires sont nécessaires pour évaluer davantage l'efficacité de ces traitements d'EP modifiés, pour examiner l'impact potentiel du trouble borderline sur les résultats du traitement et pour déterminer la meilleure façon d'adapter ces diverses options de traitement aux patients atteints de trouble borderline présentant différents niveaux de trouble.

Psychose

De nombreux patients souffrant de troubles psychotiques ont été exposés à des événements traumatisants (voir Read, Van Os, Morrison, & Ross,2005, pour une revue), et la prévalence du SSPT chez les personnes atteintes de troubles psychotiques est relativement élevée, allant de 12 % à 29 % (Achim et al.,2011; Buckley, Miller, Lehrer et Castle,2009). Théoriquement, les symptômes psychotiques actifs peuvent interférer avec le mécanisme de travail sous-jacent de la thérapie d'exposition. Il peut être plus difficile pour ces patients de réguler leurs émotions et, en l'absence de tests de réalité adéquats, le traitement adéquat des souvenirs traumatiques peut être entravé. En ligne, la plupart des cliniciens considèrent les symptômes psychotiques comme une contre-indication aux traitements axés sur les traumatismes, tels que l'EP, principalement parce qu'ils craignent que cela n'entraîne des événements indésirables, tels que l'exacerbation des symptômes psychotiques, ou une augmentation des interventions de crise ou des admissions à l'hôpital. (Becker et coll.,2004; Lisez, Hammersley et Rudegeair,2007; Young, Read, Barker-Collo et Harrison,2001).

Conformément aux critères d'exclusion recommandés dans le manuel d'EP (Foa et al.,2007), les patients souffrant de troubles psychotiques actuels ont été exclus de presque toutes les études de Powers et al. (2010) méta-analyse. De plus, cinq études ont exclu les patients ayant des troubles psychotiques antérieurs (non actifs). Par conséquent, ces études ne fournissent pas d'informations quant à savoir si l'EP peut être appliquée aux patients souffrant de troubles psychotiques passés ou présents.

Dans un essai ouvert, les effets de l'EP ont été étudiés chez des patients ayant des antécédents de schizophrénie ou de trouble schizo-affectif depuis un an (n=20 ; Frueh et al.2009). Le traitement consistait en une phase de traitement pré-exposition (14 séances contenant de la psychoéducation, une thérapie de gestion de l'anxiété et une formation aux compétences sociales) suivie de huit séances d'EP. Tous les patients ont reçu les soins habituels bihebdomadaires de leur gestionnaire de cas pendant l'essai et, lorsque cela était indiqué, une prise en charge psychopharmacologique de leurs symptômes psychiatriques. Une réduction significative des symptômes du SSPT a été notée pendant et après l'EP. Presque tous les finissants (12 sur 13) ont perdu leur diagnostic d'ESPT après le traitement, et ces effets se sont maintenus lors d'un suivi de 3 mois. Il est important de noter qu'aucun événement indésirable n'a été noté pendant l'EP. Ces résultats suggèrent que les patients présentant une vulnérabilité psychotique peuvent recevoir une EP et en bénéficier. Cependant, sept (35 %) des patients ont abandonné avant le début de l'EP, laissant ouverte la question de savoir si cette phase de prétraitement assez longue est nécessaire. Pour répondre à cette question, De Bont, Van Minnen et de Jongh (2012) ont appliqué l'EP standard aux patients atteints de troubles psychotiques (actuels) (n=5) en utilisant une conception contrôlée randomisée de base. Dans cette étude, l'EP comprenait un maximum de 12 séances sur 12 semaines et était délivrée sans modification à l'exception d'une séance de prétraitement dédiée à la formulation d'un plan d'intervention de crise. Les patients ont également continué à recevoir des soins concomitants comme d'habitude, y compris le traitement pharmacologique et la surveillance et la gestion des cas, fournis au sein du même service, mais par un autre soignant que le thérapeute en EP. Les quatre finissants ont montré de bons résultats de traitement et ont perdu leur diagnostic de SSPT au suivi de 3 mois. De plus, aucun effet indésirable (admissions à l'hôpital, comportement suicidaire, automutilation non suicidaire, interventions de crise) n'a été observé et les symptômes psychotiques actifs n'ont pas augmenté pendant le traitement. Au contraire, les symptômes du style de pensée à tendance psychotique et de la psychopathologie générale ont diminué de manière significative pendant le traitement.

En somme, il existe des preuves que le protocole standard d'EP (même sans aucune modification) peut être efficace et sûr pour les patients atteints de SSPT avec une psychose comorbide. Cependant, la plupart des études excluaient les patients actuellement psychotiques et les données positives n'incluaient que quelques patients avec un suivi à court terme seulement, des recherches supplémentaires sont donc nécessaires.

Automutilation suicidaire et non suicidaire

Les personnes atteintes de SSPT sont sept fois plus susceptibles de tenter de se suicider et cinq fois plus susceptibles de déclarer des idées suicidaires que celles sans SSPT (Cougle, Keough, Riccardi, & Sachs-Ericsson,2009). Parmi les idéateurs suicidaires, le TSPT est le seul trouble de l'Axe I qui prédit quelles personnes vont élaborer un plan de suicide et tenter de se suicider (Nock, Hwang, Sampson et Kessler,2010). Les taux d'automutilation non suicidaire (c.2002; Dyer et al.,2009; Zlotnick, Mattia et Zimmermann,1999). Le consensus d'experts et les lignes directrices sur la pratique du SSPT recommandent d'exclure les personnes ayant des tendances suicidaires aiguës (c. Département de la Défense,2004; Foa et al.,2009; Forbes et al.2007). De même, le manuel d'EP (Foa et al.,2007) recommande que les personnes présentant un risque imminent de suicide et celles qui ont tenté de se suicider ou qui se sont gravement automutilées non suicidaires au cours des 3 derniers mois soient exclues du traitement jusqu'à ce que ces comportements soient suffisamment stabilisés. Ces lignes directrices cliniques ont été adoptées dans la plupart des études sur l'EP. Sur les 13 études de Powers et al. (2010) méta-analyse, les patients suicidaires aigus ont été exclus dans onze études et exclus indirectement dans deux études (par exemple, en exigeant que le SSPT soit le problème de présentation principal ou le plus grave). De plus, quatre études ont exclu les personnes ayant récemment subi une automutilation non suicidaire. Il convient de noter que les personnes ayant actuellement des idées suicidaires (sans intention de se suicider) et celles ayant des antécédents de tentative de suicide (avant les 3 derniers mois) sont incluses dans la plupart des études sur l'EP ; cependant, ces indices de risque suicidaire élevé prédisaient une aggravation de l'issue du SSPT chez les patients recevant une thérapie cognitive ou une exposition imaginale (Tarrier, Sommerfield, Pilgrim, & Faragher,2000).

Harned et al. (2012) est le premier essai ouvert à évaluer spécifiquement l'EP, en association avec la TCD, pour les patients atteints de TSPT suicidaires et/ou d'automutilation récents et/ou imminents atteints de TPL. Ce traitement utilise la DBT standard pour cibler l'automutilation suicidaire et non suicidaire et exige que les patients s'abstiennent de ces comportements pendant 2 mois et ne présentent pas de risque imminent de suicide avant de commencer la partie EP du traitement (voir la section BPD ci-dessus). pour un descriptif). Les envies de suicide et d'automutilation sont surveillées avant et après chaque tâche d'exposition, et la TCD est utilisée pour traiter toute augmentation des envies ainsi que les épisodes réels de ces comportements qui peuvent survenir. Les résultats de l'essai ouvert indiquent qu'il est sûr d'utiliser l'EP dans le cadre d'un programme de TCD dans cette population à haut risque. Les envies de se suicider et de s'automutiler augmentaient rarement immédiatement après avoir terminé une tâche d'exposition (<7 % des tâches), et le taux de rechute de ces comportements pendant l'EP était faible (10 %). De même, une étude d'un traitement résidentiel pour le SSPT lié à l'abus sexuel dans l'enfance qui incluait des patients s'automutilant activement n'a pas trouvé d'augmentation de l'automutilation non suicidaire pendant l'EP modifiée qui s'est produite dans le contexte d'un traitement DBT (Bohus et al .,2011).

En somme, il n'y a aucune preuve empirique pour soutenir l'utilisation de l'EP avec des patients ayant récemment tenté de se suicider (au cours des 2 derniers mois) ou des patients qui sont extrêmement suicidaires (idées suicidaires avec intention de se suicider). De plus, bien que plusieurs études sur l'EP ou l'EP modifiée n'aient pas rapporté l'exclusion des patients ayant récemment subi une automutilation grave non suicidaire, une seule étude a rapporté des résultats liés à l'automutilation, ce qui rend difficile la détermination de l'innocuité ou de l'efficacité de l'EP pour l'automutilation active. -blesser les patients. Ainsi, il n'y a actuellement pas suffisamment de preuves pour étayer l'utilisation de l'EP chez les patients ayant récemment subi une automutilation grave non suicidaire (au cours des 2 derniers mois). Cependant, la recherche soutient l'utilisation de l'EP après 2 mois d'abstinence de tentatives de suicide et d'automutilation grave non suicidaire et une fois que le risque de suicide n'est plus aigu. Pour les patients suicidaires aigus et automutilés, les données préliminaires suggèrent que la DBT peut être efficace pour atteindre la stabilité nécessaire pour commencer l'EP ainsi que pour surveiller et traiter simultanément ces comportements pendant l'EP ; cependant, des études contrôlées randomisées sont nécessaires pour parvenir à des conclusions plus fermes.

Troubles liés à l'utilisation de substances

Le TSPT et les troubles liés à l'utilisation de substances (TUS ; c'est-à-dire l'abus ou la dépendance à l'alcool ou à d'autres drogues) coexistent fréquemment. La recherche épidémiologique a démontré qu'un tiers des personnes atteintes de SSPT ont un SUD comorbide (Mills, Teesson, Ross, & Peters,2006). Les TUS les plus courants chez les personnes atteintes de SSPT sont les troubles liés à la consommation d'alcool, de sédatifs et de cannabis ; cependant, le SSPT est le plus fortement associé aux troubles liés à la consommation de sédatifs, d'opioïdes et d'amphétamines (Cottler, Compton, Mager, Spitznagel et Janca,1992; Mills et al.,2006). Il est important de noter qu'environ 45 % des personnes atteintes de SSPT fument également du tabac (Lasser et al.,2000); cependant, la dépendance à la nicotine n'est pas incluse dans notre discussion sur le SUD ici. La caféine n'est pas non plus incluse dans notre discussion; cependant, avec l'utilisation croissante de boissons énergisantes à forte teneur en caféine (Reissig, Strain, & Griffiths,2009), il est également important de considérer la consommation de caféine chez les patients atteints de SSPT compte tenu de ses effets anxiogènes.

Il existe une grande controverse concernant l'utilisation de l'EP chez les personnes atteintes de SUD. Traditionnellement, l'EP était considérée comme inappropriée chez les patients atteints de SUD (Foa & Rothbaum,1998), car il était largement admis que ces patients seraient incapables de faire face aux émotions intenses suscitées pendant l'EP, ce qui les exposerait à un risque accru de rechute (Becker et al.,2004; Killeen, Back et Brady,2011). Il a également été suggéré que la consommation de substances peut altérer l'activation de la peur et le traitement de nouvelles informations, réduisant ainsi l'efficacité du traitement, et que les troubles cognitifs associés au SUD peuvent altérer la capacité des patients à entreprendre une exposition imaginale (Ouimette, Moos, & Brown,2003). Par conséquent, historiquement, il a été recommandé que l'EP ne soit utilisée avec les patients SUD qu'une fois qu'une période d'abstinence (généralement entre 3 et 9 mois), ou une réduction substantielle de l'utilisation, avait été atteinte (Back,2010; Becker et al.,2004; Anjavits,2006; Ouimette et al.,2003).

Sur la base de ces hypothèses, les patients présentant une dépendance à une substance ont été exclus de la plupart des essais sur l'EP. Sept études incluses dans Powers et al. (2010) la méta-analyse a explicitement exclu la dépendance actuelle aux substances (mais pas l'abus); cependant, seules deux études ont fourni des définitions de ce que l'on entendait par « actuel » : 3 et 6 mois. À l'inverse, certaines études ont spécifié la toxicomanie actuelle (mais pas la dépendance) comme critère d'exclusion. D'autres ont inclus des critères supplémentaires tels que ne pas avoir consommé de cocaïne dans les 60 jours (Rothbaum et al.,2005) et ne pas avoir connu de sevrage au cours des 3 derniers mois (McDonagh et al.,2005). L'étude de Marks, Lovell, Noshirvani, Livanou et Thrasher (1998) semble être la seule étude à avoir inclus des personnes ayant une dépendance à une substance ; 16 % de l'échantillon répondaient aux critères d'abus ou de dépendance à l'alcool. L'impact de ces troubles sur les résultats du traitement, cependant, n'a pas été examiné. Cependant, certaines preuves suggèrent que la consommation d'alcool pendant le traitement est associée à l'abandon du traitement et que la consommation de benzodiazépines peut également être associée à de moins bons résultats du traitement (van Minnen et al.,2002).

Un certain nombre de chercheurs cliniques ont commencé à étudier l'efficacité des programmes de traitement intégrés (c. En règle générale, cela implique une psychoéducation concernant chaque trouble et leur interdépendance, une formation aux capacités d'adaptation, la prévention des rechutes et un traitement du SSPT axé sur les traumatismes incorporant des troubles imaginaux et/ouen directexposition (Back, Dansky, Carroll, Foa et Brady,2001; Back et al.,2012; Najavits, Schmitz, Gothardt et Weiss,2005; Triffleman, Carroll et Kellogg,1999). Cette combinaison de traitement actif du SSPT tout en s'engageant dans un traitement concomitant de la toxicomanie est également recommandée dans le manuel d'EP (Foa et al.,2007). Le soutien à ces programmes augmente avec un nombre croissant d'études fournissant des preuves de leur innocuité et de leur efficacité. Les patients de ces études ne se sont pas aggravés ou n'ont pas présenté de taux élevés de rechute ; au contraire, ils ont démontré des améliorations en ce qui concerne à la fois la consommation de substances et les résultats du SSPT (Brady, Dansky, Back, Foa et Carroll,2001; Mills et al., 2012 ; Najavits et al.,2005; Triffleman,2000).

Cependant, la recherche existante est largement limitée à de petites études pilotes, avec un seul grand ECR achevé à ce jour. Mills et al. (2012) ont récemment terminé un ECR évaluant l'efficacité d'un traitement intégré appelé traitement concomitant du SSPT et des troubles liés à l'utilisation de substances utilisant une exposition prolongée (COPE). Par rapport au traitement habituel (TAU), les personnes qui ont reçu COPE plus TAU ont démontré une réduction significativement plus importante de la gravité des symptômes du SSPT au cours de la période de suivi de 9 mois.

Bien que le manque d'essais de traitement méthodologiquement valables rende difficile de tirer des conclusions définitives (van Dam, Vedel, Ehring, & Emmelkamp,2012), les résultats des études susmentionnées appuient l'utilisation de traitements intégrés qui intègrent l'EP chez les personnes atteintes de SUD. Pour les patients atteints de SSPT avec une période d'abstinence (3 mois ou plus) ou de toxicomanie uniquement, l'EP standard sans modifications supplémentaires est couramment utilisée. Bien que le maintien en traitement des patients atteints de TUS comorbide soit difficile, les taux d'abandon des programmes d'EP sont similaires à ceux observés dans les études sur les thérapies non axées sur les traumatismes (Hien et al.,2009; Najavits, Weiss, Shaw et Muenz,1998). De plus, comme dans les études sur l'EP chez les patients non SUD, l'abandon a tendance à se produire avant le début de l'EP (Brady et al.,2001; Mills et al., 2012). En somme, bien que le SUD puisse compliquer le traitement du SSPT, il ne devrait pas l'empêcher. Alors que la recherche sur l'utilisation de l'EP chez les clients SUD en est à ses balbutiements, un nombre croissant d'études démontrent l'innocuité et l'efficacité des programmes de traitement intégrés qui utilisent l'EP dans cette population.

Trouble dépressif majeur

Le SSPT et la dépression majeure coexistent fréquemment, avec environ 40 à 50 % des personnes participant aux essais cliniques sur l'EP signalant un trouble dépressif majeur (TDM) actuel et la majorité de ces patients présentant des symptômes élevés de gravité de la dépression (par exemple, Foa et al.,2005; Resick et al.,2008; Schnurr et al.,2007). Le SSPT et le TDM sont significativement corrélés entre eux (0,50) à des niveaux similaires à d'autres troubles anxieux (0,42 à 0,60 ; Kessler, Chiu, Demler et Walters,2005). Plus particulièrement, le SSPT avec un TDM comorbide est associé à une plus grande gravité du trouble (par exemple, Kessler et al.,2005), y compris un SSPT, une anxiété et une dépression plus élevés et un fonctionnement plus mauvais que les personnes atteintes de SSPT ou de TDM seuls (voir Post, Zoellner, Youngstrom et Feeny,2011). Cette plus grande gravité du trouble sous-tend probablement les inquiétudes des cliniciens concernant le fait que les patients atteints de SSPT avec un TDM concomitant sont plus difficiles à engager dans un traitement comportemental, ont plus de difficulté à tolérer l'exposition et ont des croyances négatives plus indélébiles telles que le désespoir, la culpabilité, une faible auto-efficacité et rumination. La dépression comorbide n'est cependant pas un critère d'exclusion de l'EP (Foa et al.,2007).

Le SSPT et la dépression partagent non seulement des symptômes observables communs (par exemple, anhédonie, problèmes de sommeil, irritabilité, difficultés de concentration), mais partagent également des facteurs sous-jacents tels qu'une régulation des émotions altérée et un affect négatif. Certains ont fait valoir que la distinction entre l'ESPT chronique et l'ESPT chronique avec dépression comorbide peut être arbitraire et ne reflète qu'une plus grande sévérité du trouble (par exemple, O'Donnell, Creamer, & Pattison,2004). En étendant cela aux mécanismes thérapeutiques, les mécanismes sous-jacents à l'extinction de la peur et aux comportements liés à la dépression montrent un chevauchement génétique, moléculaire et neuroanatomique significatif (par exemple, Tronson et al.,2008). En conséquence, il n'est pas surprenant d'émettre l'hypothèse que, par l'extinction de la peur survenant au coursen directet l'exposition imaginale dans l'EP, les symptômes de la dépression s'amélioreraient également en raison d'un mécanisme commun partagé de régulation de la peur et de l'humeur.

En effet, c'est le cas. Tous les essais d'EP de Powers et al. (2010) la méta-analyse incluait le TDM comorbide, tant que le SSPT était considéré comme le diagnostic principal. Ainsi, les patients souffrant de dépression beaucoup plus sévère que leur SSPT étaient systématiquement exclus de ces essais. Tous les essais cliniques à grande échelle sur l'EP, sauf un, ont mesuré la dépression comme résultat secondaire et, parmi ces études, toutes montrent des améliorations cliniquement significatives de la dépression. Dans cette méta-analyse, des effets de taille moyenne pour l'EP ont été trouvés dans toutes les mesures de résultats secondaires (post-traitement : Hedges'g=0,77 ; suite : Haiesg=0,41). Lorsque la dépression est spécifiquement examinée, des études individuelles montrent des effets d'EP constants modérés à importants (par exemple, la maladie de Cohend=0,96 ; Foa et al.,2005), bien que plus faible que pour le SSPT (par exemple, le syndrome de Cohend=1,37 ; Foa et al.,2005). Cela peut facilement s'expliquer par le fait que les essais sur le SSPT incluent des personnes qui ne sont pas déprimées, ce qui entraîne des tailles d'effet atténuées pour la dépression. Les personnes souffrant de dépression plus sévère présentent également des réductions comparables de la gravité du SSPT avec l'EP (Feeny, Zoellner, Mavissakalian, & Roy-Byrne,2009; Hagenaars et al.,2010). Dans certaines études sur l'EP,élevéla gravité de la dépression avant le traitement était associée àréduitsévérité du TSPT post-traitement (Feeny et al.,2009; Rizvi, Vogt et Resick,2009). Les croyances négatives sur soi-même, le monde et l'auto-accusation montrent également une amélioration avec l'EP, correspondant fortement aux changements dans le SSPT (Foa & Rauch,2004; Hagenaars, van Minnen, & de Rooij, 2011), et, dans une étude, une plus grande culpabilité pré-traitement a préditmieuxrésultat du traitement (Rizvi et al.,2009). Enfin, il peut y avoir une relation réciproque entre les changements dans le SSPT et la dépression dans l'EP. Les symptômes post-traumatiques expliquent plus la variance du changement dans la dépression que l'inverse, ce qui suggère que l'EP peut fonctionner principalement en réduisant le stress post-traumatique, ce qui à son tour réduit la dépression (Aderka, Foa, Applebaum, Shafran, & Gilboa-Schechtman,2011). Dans l'ensemble, les preuves issues d'essais randomisés sur l'EP montrent systématiquement une amélioration de la dépression, et une amélioration clinique du SSPT se produit même chez les personnes dont la gravité de la dépression avant le traitement est plus élevée. Cela dit, les patients souffrant de dépression beaucoup plus grave que leur TSPT ou les patients ayant des intentions et des comportements suicidaires actuels, comme indiqué ci-dessus, sont systématiquement exclus des essais sur le TSPT, car des soins cliniquement appropriés nécessiteraient de stabiliser ces problèmes avant de traiter leur TSPT.

Discussion

Compte tenu du taux élevé de troubles et de problèmes comorbides chez les patients atteints de SSPT, il semble important d'examiner si les traitements axés sur les traumatismes, tels que l'EP, peuvent être appliqués efficacement et en toute sécurité aux patients atteints de SSPT présentant une comorbidité grave. Conformément aux critères d'inclusion et d'exclusion décrits dans le manuel d'EP (Foa et al.,2007), et soutenus par des ECR qui ont utilisé ces critères, les patients atteints de SSPT avec dissociation comorbide, dépression, toxicomanie et/ou trouble borderline léger peuvent être traités avec succès et en toute sécurité avec une EP standard et le résultat est comparable à celui trouvé chez les patients sans ces comorbidités . Par ailleurs, plusieurs études récentes ont commencé à évaluer les effets de l'EP sur des échantillons de patients présentant une comorbidité sévère précédemment exclus des ECR et pour lesquels la prudence était recommandée dans le manuel d'EP : patients présentant des comportements d'automutilation graves comorbides, des tendances suicidaires aiguës, tentative de suicide récente, psychose actuelle et troubles de dépendance à une substance. Bien que des essais contrôlés plus nombreux et plus importants soient nécessaires pour tirer des conclusions définitives, des études ont montré que l'EP peut être efficace et sans danger pour ces patients. Ces nouveaux programmes de traitement ont tous inclus des méthodes pour traiter simultanément le SSPT (via l'EP ou l'EP modifiée) et la comorbidité (via d'autres traitements ou stratégies spécifiques à ces problèmes). Ces traitements intégrés ou simultanés peuvent constituer l'approche optimale lors de l'utilisation de l'EP avec des patients présentant ces comorbidités graves. Il convient de noter que dans chacune de ces études, les programmes de traitement axés sur les traumatismes ont été dosés de la manière standard malgré la comorbidité ; c'est-à-dire que les séances d'EP étaient programmées une ou deux fois par semaine. En revanche, en raison de la peur des événements indésirables, les cliniciens en pratique courante peuvent soit reporter le traitement axé sur les traumatismes jusqu'à ce que la condition comorbide soit moins importante (ce qui peut ne jamais se produire) ou commencer le traitement axé sur les traumatismes à une fréquence faible, en alternant les traumatismes. des séances de traitement ciblées avec des séances de traitement visant à traiter les conditions comorbides. Il n'y a aucune preuve pour ou contre ces stratégies de gestion efficaces. Cependant, cette dernière approche peut être problématique car elle peut en fait nuire à l'amélioration des symptômes étant donné que les mécanismes d'extinction utilisés dans la thérapie d'exposition nécessitent une exposition répétée et prolongée aux situations redoutées et aux souvenirs liés au traumatisme.

Il est important de noter que la crainte des cliniciens que les patients souffrant de comorbidités graves présentent une exacerbation des symptômes après le début de l'EP n'a pas été confirmée. Au contraire, dans toutes les études, il a été constaté de manière constante que les patients présentaient une diminution des symptômes comorbides ainsi qu'une diminution des symptômes du SSPT. De plus, les patients présentant une comorbidité sévère n'ont pas montré un taux élevé d'abandon de l'EP et, si l'abandon se produisait, cela se produisait le plus souvent.avantla mise en œuvre de l'EP. De plus, aucune étude n'a rapporté une aggravation fiable du SSPT ou des problèmes de comorbidité. Ces résultats indiquent que l'EP n'est pas seulement efficace pour réduire le SSPT chez les patients présentant une comorbidité sévère, mais qu'il s'agit également d'un traitement tolérable et sûr susceptible d'avoir également des effets positifs sur les conditions comorbides. Cela dit, cliniquement, ces comorbidités ne doivent pas être ignorées pendant l'EP, mais plutôt surveillées attentivement et traitées au besoin.

Conformément aux résultats de la recherche, une méta-analyse des effets de la comorbidité sur les résultats du traitement (dans la plupart des cas, un traitement cognitivo-comportemental) pour les troubles anxieux a révélé que la comorbidité avait unpositifinfluencesur les résultats du traitement du SSPT (Olatunji, Cisler, & Tolin,2010). Une explication possible pourrait être que le SSPT précède ou maintient souvent les conditions comorbides et peut donc dans la plupart des cas être considéré comme la condition primaire. De plus, les patients présentant des comorbidités sont souvent plus graves ; ainsi, lorsqu'ils réalisent des gains comparables à ceux sans comorbidités, les effets du traitement sont plus importants.

Malgré le fait que l'EP standard et modifiée s'est avérée efficace et sûre chez les patients présentant des comorbidités graves, le traitement de ces patients dans la pratique clinique peut être difficile, en particulier lorsqu'un patient a plus d'une condition comorbide (qui est en fait plus fréquente que rare) . Dans de tels cas, les cliniciens peuvent faire des ajustements pour adapter l'EP aux besoins spécifiques et aux complexités du patient. Par exemple, lorsqu'ils travaillent avec des patients déprimés, les cliniciens peuvent devoir travailler plus dur pour impliquer les patients dans le traitement, car ils peuvent manquer d'intérêt pour la psychothérapie (Feeny et al.,2009). De plus, comme le recommande le manuel d'EP (2007), les cliniciens peuvent ajouteren directtâches d'exposition pour traiter des symptômes comorbides spécifiques, tels que l'anhédonie et l'évitement en augmentant les niveaux d'activité et en ciblant les domaines de plaisir antérieurs (par exemple, Echiverri, Jaeger, Chen, Moore et Zoellner,2011; Foa, Huppert et Cahill,2006). Certains patients ayant des compétences limitées en matière de régulation des émotions peuvent avoir besoin de plus d'aide de la part du clinicien pour moduler soigneusem*nt l'engagement émotionnel avec la mémoire du traumatisme (par exemple, Jaycox, Zoellner et Foa,2002), et des stratégies pour aider les patients à atteindre un engagement émotionnel optimal sont suggérées dans le manuel d'EP (Foa et al.,2007). Enfin, les cliniciens peuvent avoir besoin d'augmenter l'adhésion des patients aux devoirs grâce à des contacts téléphoniques entre les séances et à l'incorporation d'autres personnes dans le programme.en directdevoirs. De plus, ces patients multimorbides ont souvent de graves facteurs de stress psychosociaux, ce qui rend plus difficile pour les patients de planifier et d'assister à des séances de traitement et de faire leurs devoirs. Pour ces patients, il peut être utile d'améliorer le processus de traitement, par exemple en leur fournissant une EP dans un format intensif et bref au lieu des séances hebdomadaires traditionnelles. Dans une étude pilote (Hendriks et al.,2010), les patients atteints de SSPT avec de multiples troubles comorbides (n=4) reçu 15 séances d'EP modifiée en une semaine. Ce traitement intensif a été efficace pour diminuer les symptômes du SSPT, était tolérable pour les patients, n'a eu aucun effet indésirable grave et aucun des patients n'a abandonné. Une autre façon d'améliorer l'EP consiste à utiliser la D-cyclosérine, un activateur cognitif de l'apprentissage par extinction, en combinaison avec l'EP. Dans un essai randomisé contrôlé par placebo (de Kleine, Hendriks, Kusters, Broekman et van Minnen 2012), il a été constaté que, dans un sous-groupe de patients atteints d'ESPT plus sévère, 50 mg de D-cyclosérine augmentaient considérablement les effets de l'exposition. Étant donné que les patients présentant des comorbidités peuvent présenter des symptômes de SSPT plus graves, cet effet stimulant pourrait être particulièrement pertinent sur le plan clinique pour eux. Il a été démontré que cette approche d'amélioration de l'extinction accélère les gains et produit des résultats généralement comparables dans d'autres troubles anxieux (Norberg, Krystal et Tolin,2008). En outre, d'autres approches de traitement biologique sont prometteuses en association avec l'EP, notamment la paroxétine (Schneier et al.,2012) et cortisol (Yehuda, Bierer, Pratchett, & Malowney,2010). Il est possible que ces thérapies combinées soient particulièrement efficaces pour les patients comorbides, en raison de leurs mécanismes d'action supposés complémentaires.

En conclusion, les recherches existantes sur l'EP pour les patients atteints de SSPT avec une comorbidité sévère sont encourageantes. Il semble que même les patients atteints d'ESPT sévèrement comorbides peuvent bénéficier de l'EP de manière tolérable et sûre. En règle générale, chez les personnes souffrant de dissociation, de dépression modérée à sévère, de trouble borderline léger et de toxicomanie, l'EP standard peut être appliquée. Dans le cas d'une dépendance à une substance comorbide, d'une psychose, d'un trouble borderline sévère, d'une tendance suicidaire aiguë et d'une automutilation suicidaire ou grave non suicidaire récente, l'EP peut également être appliquée efficacement et en toute sécurité dans le cadre d'un programme de traitement surveillant et traitant la comorbidité.

Remarques

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Conflit d'intérêts et financement

Il n'y a aucun conflit d'intérêts dans la présente étude pour aucun des auteurs.

Les références